WISE - J1 Internship and Training

ON-LINE анкета по программе WISE Agricultrual Training

Если у вас возникли какие-то сложности в заполнении анкеты, свяжитесь с нами по Email: k.martynenko@hotmail.com или Viber

Внимание! Данные которые предоставляются в анкете ниже конфедициальны и используются только согласно лицензионных условий и в рамках закона про "Защиту пресональных данных", пожалуйста, ознакомьтесь: http://cspa.com.ua/info.html
Данные этой анкеты подаются в анкету посольтства США по данной ссылке, пожалуйста, ознакомьтесь https://ceac.state.gov/genniv
Пожалуйста, будьте предельно ВНИМАТЕЛЬНЫ, при заполнении этой анкеты.

1. Персональні дані
П.І.Б. (Прізвище Ім'я По-батькові - заповнювати укр.мовою)

Name (Latinskimi Bukvami, як в з/паспорті. Якщо з/паспорта нема, пишемо Ім'я укр.мовою)	Surname (Latinskimi Bukvami, як в з/паспорті. Якщо з/паспорта нема, пишемо Прізвище укр.мовою)

Дівоче прізвище (якщо є, укр. мовою)	Сімейний стан (виберіть зі списку)

Дата народження (формат: рік-місяць-день, наприклад 1990-12-22)	Стать (виберіть стать)

Місце народження (місто або область народження (якщо село), укр. мовою)	Країна народження (виберіть країну народження зі списку)

2. Паспортні дані: національний
Серія та номер паспорта (укр.)	Дата видачі паспорта (укр.)(формат: рік-місяць-день, наприклад 1999-12-22)

Паспорт виданий: (укр.) (Укр. мовою, наприклад: Заводським РВВУУМВС України в Миколаївській. обл.)	ІПН (ідентифікаційний податковий номер)

Паспорт закордонний:
Passport Number (Серія та номер закорд. паспорту Latinskimi bukvami, якщо нема - не заповнювати)	Issue City (4 цифри в з/паспорті - Орган що видав, якщо нема з/паспорту - не заповнювати)

Issue Province (Область, в якій видали закорд. паспорт, якщо нема з/паспорту - не заповнювати)	Громадянство (виберіть зі списку країну, де вам видали/дадуть закордонний паспорт)

Дата видачі закорд/паспорта (формат: рік-місяць-день, наприклад 2010-12-22)	Закорд/паспорт дійсний до (формат: рік-місяць-день, наприклад 2020-12-22)

3. Адреса
(вказувати дані домашньої адреси на укр. мові, гуртожиток НЕ вказувати!)
№ дома	Поштовий індекс (індекс вказати обов'язково)

Вулиця (назва вулиці укр.мовою)	Район (для села. Для міста пропустити)

№ квартири (якщо нема квартири - пропустити)	Область (оберіть область зі списку)

Місто/Село (назва міста, або села укр. мовою)	Країна мешкання (оберіть країну мешкання зі списку)

4. Контактна інформація
Домашній телефон (вказати у форматі: код - телефон, наприклад: 0446339487)	Мобільний (вказати у форматі: код - телефон, наприклад: 0675129278)

E-mail (будь-який ваш діючий email крім @mail.ru, @list.ru. @bk.ru, @inbox.ru . За більшою інформацією сюди)	Skype (Ваш Skype login, наприклад: k.martynenko)

5. Дані про батьків
Ім'я батька (укр. мовою, вказувати навіть нема батька)	Ім'я матері (укр. мовою, вказувати навіть нема матері)

Прізвище батька (укр. мовою, вказувати навіть нема батька)	Прізвище матері (укр. мовою, вказувати навіть нема матері)

Дата народження батька (формат: рік-місяць-день, наприклад 1953-12-22)	Дата народження матері (формат: рік-місяць-день, наприклад 1957-12-22)

Телефон батька (мобільний або робочій, вказувати в форматі: код - телефон, наприклад: 0446339487)	Телефон матері (мобільний або робочій, вказувати в форматі: код - телефон, наприклад: 0446339487)

6. Дані про університет та навчання
Назва університету (укр.мовою, ПОВНА назва університету БЕЗ абревіатур)	Адреса університету (номер будинку, назва вулиці, наприклад: 14, Нікольска )

Телефон університету (вказати у форматі: код - телефон, наприклад: 0446339487)	Місто університету (укр.мовою, назва міста де знаходиться ваш університет)

Поштовий індекс університету (вказати обов'язково!)	Курс (оберіть курс, на якому зараз навчаєтесь)

Дата вступу в університет (формат: рік-місяць-день, наприклад 2009-09-01)	Дата закінчення університету (по студентському квитку формат: рік-місяць-день, наприклад 2014-06-30)

Faculty (факультет англійською, наприклад: Economic)	Major (головний предмет навчання англійською, наприклад: Agronomy )

7. Особи, що можуть підтвердити ваші дані
(крім прямих родичів, наприклад: подруга, друг, сусід; інофрмация подається до консульства США)
Ім'я особи 1 (укр.мовою)	Ім'я особи 2 (укр.мовою)

Прізвище особи 1 (укр.мовою)	Прізвище особи 2 (укр.мовою)

Адреса особи 1 (укр.мовою, номер будинку, назва вулиці, наприклад: 5, Деребасівська, кв. 24 )	Адреса особи 2 (укр.мовою, номер будинку, назва вулиці, наприклад: 5, Декабристів, кв. 15 )

Місто, де мешкає особа 1 (укр.мовою, наприклад: Київ )	Місто, де мешкає особа 2 (укр.мовою, наприклад: Миколаїв)

Контактний телефон особи 1 (вказати у форматі: код - телефон, наприклад: 0675129278)	Контактний телефон особи 2 (вказати у форматі: код - телефон, наприклад: 0675129278)

8. Інформація про перебування за кордоном
Чи були ви за кордоном крім США? (перелічити країни та дати перебування. Якщо не були, залишити пустим)

Депортації? Арешт на теріторії США? (обов'язково вкажіть, якщо було)

Чи були ви в США? (якщо ТАК, поставте галку і вкажіть приблизну дату в'їзду до США та термін перебування, а також тип візи)

Чи є у вас родичі у США? (якщо є прямі родичі у США - поставте галку і вкажіть які родичі і де знаходяться)

Чи була у вас віза у США? (якщо ТАК, поставте галку і вкажіть приблизну дату видачі візи та номер візи. Номер у візі вказаний червоним, наприклад C5557773)

Чи була у вас відмова у візі США? (якщо ТАК, поставте галку і вкажіть приблизні дати відмови та тип візи)

Social Security Number (формат ХХХ-ХХ-ХХХХ) (для тих хто вже працював у США)

Я згоден надати вищевказану персональну інформацію про себе в цій анкеті згідно вимог ліцензійних умов та закону про захист персональної інформації, про що ознайомився на посиланні http://cspa.com.ua/info.html